|
Het valbeveiligingsapparaat van de 38-jarige luchtmachtmilitair die op zaterdag 13 februari 2010 een dodelijke val maakte tijdens een klimtraining in Schaarsbergen, bleek 'open' te hebben staan. Dat staat in het rapport 'Val uit klimtoren Schaarsbergen', dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid vandaag heeft gepubliceerd. De militair heeft vermoedelijk tijdens de klim de valbeveiliging aangeraakt, waardoor deze niet meer functioneerde. Het ministerie van Defensie heeft kort na het voorval het gebruik van dit type valbeveiliging verboden.
Sinds de introductie van het valbeveiligingsapparaat 'mini-traxion' zijn meerdere incidenten bij Defensie gemeld, waarbij de valbeveiliging tijdens het klimmen in de stand 'open' sprong. In die stand biedt het apparaat bij een val geen weerstand aan het touw, en wordt val niet opgevangen. De klimspecialisten van Defensie hebben op basis van deze meldingen de kliminstructies aangepast. De incidentmeldingen zijn niet op een hoger niveau in de organisatie gerapporteerd. Evenmin werd het potentiële gevaar onderkend. Het slachtoffer nam deel aan de oefening Into Balance, een onderdeel van de Algemene Militaire Opleiding. Deze oefening is er op gericht militairen grensverleggende activiteiten te laten verrichten, waaronder het beklimmen van een tien meter hoge klimwand van de klimtoren op de Oranjekazerne in Schaarsbergen. De militair droeg een helm en een reddingsgordel. Aan de gordel was katrol/stijgklem bevestigd; een zogeheten mini-traxion. Door bevestiging van deze mini-traxion aan een veiligheidslijn wordt beoogd valbeveiliging te bieden. Mocht een klimmer uitglijden en vallen, dan moeten de mini-traxion en de veiligheidslijn zijn val opvangen.
Handleidingen
Volgens ooggetuigen heeft het slachtoffer kort voor zijn val even zittend in de gordel aan de veiligheidslijn gerust, wat erop duidt dat de mini-traxion op dat moment functioneerde. Daarna, net voordat hij het 10-meterplatform bereikte, zette het slachtoffer zich met handen en benen af van de klimwand; vermoedelijk om voor de tweede maal te gaan zitten om te rusten. Op dat moment bleek zijn valbeveiliging niet te werken. Hij viel en is kort daarna overleden als gevolg van een schedelbasisfractuur. Uit de verklaringen is af te leiden dat het slachtoffer de mini-traxion waarschijnlijk handmatig naar boven heeft gehaald. Daarbij is deze mogelijk door het slachtoffer zelf in de 'open' stand gebracht. Uit het onderzoeksrapport blijkt verder dat de fabrikant van de mini-traxion dit apparaat niet heeft bedoeld voor valbeveiliging aan een slaphangende veiligheidslijn, maar als stijgklem en valbeveiliging aan een strakgespannen klimlijn. Dit was niet bekend bij de Defensie-organisatie en de beschikbare handleidingen zijn niet zo geïnterpreteerd. Bovendien wezen de gebruikstesten bij Defensie uit, dat de mini-traxion ook als valbeveiliging functioneerde aan zogeheten slaphangende veiligheidslijnen. De fabrikant stelt echter dat valbeveiliging alleen werkt bij gebruik van de mini-traxion aan klimlijnen, die strakgespannen zijn.
Het ministerie van Defensie heeft de afgelopen jaren op aanbeveling van de Onderzoeksraad een Veiligheidsmanagementsysteem opgezet. Daarnaast heeft het ministerie van Defensie inmiddels een nieuwe procedure voor het melden van onveilige situaties. De Onderzoeksraad dringt er op aan dat dergelijke meldingen op het juiste niveau op potentieel gevaar worden beoordeeld. Bovendien heeft het ministerie gedurende het onderzoek opnieuw maatregelen genomen. Naar aanleiding van de deze maatregelen doet de Onderzoeksraad geen aanbevelingen op basis van dit rapport.
Voor meer info: www.onderzoeksraad.nl
|